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Bienvenido a Desert Sky Family Dental. Para que podamos brindarle la atención dental más segura e integral posible, le solicitamos que complete este formulario médico detallado. No dude en hacer preguntas sobre cualquier elemento con el que no esté familiarizado.

Información Para el Paciente

Nombre Completo(Obligatorio)
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Información de seguro dental

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Políticas de práctica

Lea, luego revise cada párrafo y firme al final.(Obligatorio)
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Aviso de prácticas de privacidad

    Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996

Las leyes federales y estatales exigen que Desert Sky Family Dental, LLC (DSFD) mantenga la privacidad de toda la información médica del paciente. Además, estamos obligados por ley a proporcionar a todos los padres o tutores legales este aviso en el que se revisan nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a la información de atención médica de su hijo. DSFD debe seguir las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras esta política esté vigente. Este aviso entra en vigor el 1 de febrero de 2008 y permanecerá vigente hasta que sea reemplazado, modificado o eliminado.

DSFD se reserva el derecho de cambiar estas prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre que las leyes aplicables permitan dichos cambios. Nos reservamos el derecho de realizar los cambios necesarios en nuestras prácticas de privacidad y estos nuevos términos entrarán en vigencia para toda la información de salud que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos antes de realizar dichos cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y pondremos el nuevo aviso a disposición de quienes lo soliciten.

Los padres o tutores legales podrán solicitar una copia de este aviso, en cualquier momento. Para obtener información adicional sobre nuestras prácticas de privacidad o para revisar la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de nuestra empresa (la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés)) Manual, contáctenos en cualquier momento.

USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

Desert Sky Family Dental, LLC (DSFD) utilizará y divulgará la información de atención médica del paciente durante su tratamiento, mientras obtiene el pago de las compañías de seguros y durante las operaciones de atención médica general. Por ejemplo:

Tratamiento. DSFD puede usar su información de salud durante el tratamiento directo o al revelar dicha información a otros dentistas, médicos o proveedores de atención médica que puedan brindarle un tratamiento especializado.

Pago. También podemos usar y divulgar su información de salud para obtener el pago por los servicios prestados. Podemos divulgar su información de atención médica a otro proveedor o entidad de atención médica que también esté sujeta a estas mismas reglas y regulaciones de privacidad federales y estatales para actividades de pago.

Operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar su información de atención médica durante nuestras operaciones de atención médica de rutina. Las operaciones de atención médica pueden incluir evaluaciones de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia o calificaciones de los profesionales de la salud, evaluación del desempeño de profesionales y proveedores, realización de programas de capacitación, actividades de acreditación, certificación, licencia o acreditación. Podemos divulgar su información de atención médica a otro proveedor u organización de atención médica que esté sujeta a las mismas reglas y regulaciones de privacidad federales y estatales y que tenga una relación con usted durante el apoyo de las operaciones de atención médica. Podemos divulgar su información para ayudar a dichas organizaciones a realizar actividades de mejora y evaluación de la calidad, revisar la competencia o calificaciones de los profesionales de la salud o detectar o prevenir fraudes y abusos en la atención médica.

Sobre su autorización. Puede otorgar autorización por escrito a DSFD para utilizar su información de atención médica o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos otorga una autorización, podrá revocarla por escrito, en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitido por su autorización mientras estuvo vigente. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos usar ni divulgar su información de atención médica por ningún motivo excepto los descritos en este aviso.

A tu familia y amigos. Podemos divulgar su información de salud a un familiar, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudarlo con su atención médica o con el pago de servicios de atención médica realizados anteriormente. Antes de revelar su información de salud a estas personas, le brindaremos la oportunidad de oponerse a nuestro uso o divulgación. Si no está presente, o en caso de que esté incapacitado y no pueda tomar una decisión por sí mismo, o en caso de una emergencia, divulgaremos su información médica según nuestro criterio profesional sobre si la divulgación sería apropiada y en su caso. mejor interés. Utilizaremos nuestro criterio profesional y nuestra experiencia con prácticas comunes para hacer inferencias razonables de su mejor interés al permitir que una persona recoja recetas surtidas, suministros médicos/dentales, radiografías u otros formularios similares que incluyan información de salud. También podemos usar o divulgar información sobre usted para notificar o ayudar a notificar a una persona involucrada en su cuidado.

Recordatorios de citas. DSFD puede usar o divulgar su información de atención médica para brindarle a usted y a su familia recordatorios de citas (como llamadas telefónicas, mensajes de voz, postales o cartas).

Manejo de Emergencias . Podemos usar o divulgar su información de atención médica a una entidad pública o privada autorizada por la ley o por sus estatutos para ayudar en los esfuerzos federales o estatales de ayuda en casos de desastre.

Beneficio Público. Podemos divulgar su información médica/dental, según lo autorice la ley federal o estatal, para los siguientes fines que se consideren en el mejor interés o beneficio del público:

  • Según lo exige la ley.
  • Para actividades de salud pública, incluidos informes de enfermedades y estadísticas vitales, informes de abuso o negligencia infantil, supervisión de la FDA y para empleadores con respecto a enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.
  • A los organismos de supervisión de la salud.
  • En respuesta a órdenes judiciales y administrativas y otros procesos legales.
  • A funcionarios encargados de hacer cumplir la ley de conformidad con citaciones y otros procesos legales, relacionados con víctimas de delitos, muertes sospechosas, delitos en nuestras instalaciones, denuncia de delitos en emergencias y con fines de identificar o localizar a un sospechoso u otra persona.
  • A los forenses, médicos forenses y directores de funerarias.
  • A una organización de obtención de órganos.
  • Para evitar una amenaza grave a la salud o la seguridad.
  • En relación con determinadas actividades de investigación.
  • A los militares y a los funcionarios federales por actividades legales de inteligencia, contrainteligencia y seguridad nacional.
  • A instituciones correccionales en relación con los reclusos.
  • Según lo autorizado por las leyes estatales de compensación al trabajador.

DERECHOS DE LOS PADRES/TUTOR LEGAL

para almacenamiento . Tiene derecho a ver u obtener una copia de su información de salud, con expectativas limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos una copia en un formato que no sea fotocopias. Utilizaremos el formato que usted solicite, a menos que prácticamente no podamos hacerlo. Debe realizar todas las solicitudes por escrito para obtener acceso a la información de atención médica de su hijo. Puede solicitar acceso enviándonos una carta. Si solicita una copia, le cobraremos una tarifa razonable, que puede incluir mano de obra, costos de copia y envío. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos una tarifa basada en el costo por proporcionar su información de salud en ese formato. Si lo prefiere, podemos, pero no estamos obligados a hacerlo, preparar un resumen o una explicación de su información médica por una tarifa.

Contabilidad de divulgación. Tiene derecho a recibir una lista de los casos en los que DSFD o cualquiera de nuestros socios comerciales divulgaron su información de salud durante el año pasado (pero no antes del 1 de febrero de 2008). Esa lista no incluirá divulgaciones para tratamiento, pago, operaciones de atención médica, según lo autorice usted, y para ciertas actividades. Si solicita este informe más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por responder a estas solicitudes adicionales.

Restricción. Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales sobre el uso o divulgación de su información de atención médica. No estamos obligados a aceptar dichas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos con nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). Cualquier acuerdo que podamos hacer respecto de una solicitud de restricciones adicionales debe realizarse por escrito y estar firmado por nuestro responsable de privacidad. Su solicitud no es vinculante a menos que nuestro acuerdo sea por escrito.

Comunicación Alternativa. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por un medio alternativo o en un lugar alternativo. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Debe especificar en su solicitud el medio o ubicación alternativa y una explicación satisfactoria de cómo manejará el pago según el medio o ubicación alternativa que solicite.

Enmienda. Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información de atención médica. Su solicitud debe realizarse por escrito y debe explicar por qué solicita esta enmienda. Podemos rechazar su solicitud bajo ciertas circunstancias.

PREGUNTAS O QUEJAS

Si desea obtener más información sobre las prácticas y regulaciones de privacidad de nuestra oficina o tiene una pregunta o inquietud específica, no dude en contactarnos. Además, si cree que:

  • Es posible que hayamos violado sus derechos de privacidad.
  • Tomamos una decisión incorrecta sobre el acceso a su información de salud.
  • Nuestra respuesta a una solicitud anterior para modificar o restringir el uso o divulgación de su información fue incorrecta.
  • Deberíamos comunicarnos con usted por medios alternativos o en una ubicación alternativa.

Puede presentar una queja por escrito ante nuestro funcionario de privacidad o directamente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Le proporcionaremos estas direcciones para presentar su queja, cuando lo solicite. Apoyamos su derecho a la privacidad de la información de salud de su hijo. No tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Entiendo el contenido del aviso anterior sobre la privacidad de mi información médica confidencial. Por la presente doy mi consentimiento para el uso estándar de dicha información y entiendo que estas disposiciones prohíben a Desert Sky Family Dental, LLC vender o transferir esta información a ubicaciones no autorizadas sin mi aprobación previa. He revisado esta información y todas las preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. 

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